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刘渡舟讲伤寒论连载十三辨太阳病脉证并 [复制链接]

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刘渡舟讲伤寒论连载(十三)辨太阳病脉证并治中(9)

.太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。C抵当汤方大*三两抵当汤里指任冲不指胱虻蛭桃仁各三十攻其血下定其狂水蛭三十个,熬虻虫三十个,熬,去翅足桃仁二十个,去皮尖大*三两,酒浸上四味为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。

.太阳病,身*脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。C这两条是讲蓄血重证的辨治及其与湿热发*的鉴别。

这是汉朝的一个兜头笔法。”所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”,这是一个括弧句子,是张仲景的一个自注之词。这个病的来路是从”太阳病六七日”,这时候表证还仍在,表证仍在,为什么脉微而沉,反不结胸?这个衔接有点儿突然,根据历代的大家的体会,在这个地方应当有一个误下的过程,底下”反不结胸”,就接上来了。因为”病发于阳,而反下之,热入因作结胸”。

病发于太阳之表,要给他泻下,往往构成水热互结的结胸,现在反不结胸,邪气虽然由表入里了,但是它没有构成结胸。变成什么病了?这就接着下焦了,说”脉微而沉”就是说脉不见浮了,由浮变沉,沉脉主里,病在里了。

“其人发狂者”,这个人就发狂了,发狂就是狂妄不羁了,精神上就不彗了,精神亢奋。这个尖叫啊,打人啊,毁物啊,奔跑啊,嚎叫啊,不避亲疏啊,这些举动就叫发狂。

热结于下焦,是太阳的表邪与传入之热互相郁结在下焦,,所以少腹当硬满,小肚子应当硬满,既硬而且胀满。

怎么知道它硬?当医生的要有腹诊,得用手摸一摸,满是个胀满。什么心下满啊,绕脐痛啊,少腹硬满啊,这些都要用手摸一摸。要了解胀满的性质,腹肌是软的还是硬的,是喜按还是拒按。少腹硬满,脉沉、发狂,这是一个下焦的实证的问题,不是个虚证的问题。下焦的实证不外两大类,一个是水的凝结,一个是血的凝结。这时候要有一个鉴别的诊断。”小便自利者”,小便没有问题,这个少腹硬满就不是蓄水,是血的凝结。

“下血乃愈”,应当用药,攻下它的凝血,这个病就好了。这个不能用桃核承气汤了。桃核承气汤的主要症状是少腹急结,血自下,下者愈,还有个自己作解的机会。因为热与血刚一凝结,热大于血,虽然是小肚子胀结,很难受,但是势力尚浅,不是根深蒂固的。这一条就不成了。

少腹当硬满,少腹又硬又胀满,硬是什么?是有物了。瘀血已经是成形,凝结了,非下不可了。

抵当汤证以逐血为主,桃核承气汤以逐热为主,二者有轻重的不同。在临床两方的鉴别点是:热重的,热与血结而偏于热的,用桃核承气汤;热与血结而瘀血偏重,少腹硬满,其人如狂的,要用抵当汤。”所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。”所以然者”,导致这个病的原因是什么?为什么脉沉,少腹硬满,其人如狂?知其当然,也要知其所以然。这个病就因为太阳的随经之热入里,热与血结,瘀热在下焦的缘故。所以,张仲景是讲经的,有些人不承认经,不承认经怎么能行?那是不行的。

第C条补充了一个问题,就是说瘀血还会身上发*。什么脉?上边的脉沉而微,这个说是脉沉而结,结就是脉跳一跳有停止,脉沉而结是气血凝滞不利的一个脉象。

身*有两个可能,一个是湿热发*,一个是瘀血发*。这两个都可以出现少腹硬,其鉴别点是湿热凝结的发*有小便不利,成无已主张是用茵陈蒿汤,后世医家是主张用茵陈五苓散。这都是可以的。小便不利,少腹硬,清利湿热,*就退了。如果小便自利,还加上一个如狂,柯琴的意见,这个如狂的如字,不要把它看的太死了,不要看作像狂,当助词来理解,就是其人狂,其人发狂。小便自利就不是湿热,就把茵陈蓠汤证、茵陈五苓散证排除在外。那么惟一的就是热与血瘀,热与血结。同时,湿热发*只能够是心烦,不能发狂。所以说小便自利,其人如狂,到这时候,血证谛也。谛者,就是没有错误了,实实在在的属于血证了,而不是其他。

怎么办啊,要用抵当汤进行治疗。瘀血发*和湿热发*是不同的,瘀血发*的,*而不鲜泽,*色有点儿晦黯的样子。湿热发*,阳*,身*如橘子色,它带有亮头的。

古人对于瘀血发*的病机没有太多的阐述。怎么瘀血就发了*了?没有像现代医学说的那么确切,反正他知道瘀血的患者出现*疸,不要用茵陈蒿汤,什么栀子柏皮汤啊,那都是无济于事的,要下瘀血,瘀血一下去,狂也好了,少腹也不硬、*也退了。

这个方子叫抵当汤,其解释法有很多了,怎么叫抵当?有的医学家说这样的下焦的瘀血,是其他的药所不能及、不能治疗的,惟有水蛭、大*、桃仁、虻虫这几味药能抵挡之。有的医学家反对这样的意见,你说得不对,我给你举个例子,十枣汤,大戟、芫花、甘遂那劲头也挺大,泄水的力量那还有得比吗?它为什么不叫抵当汤啊,它叫十枣汤。大陷胸汤,大*配甘遂劲头也不小了,它为什么不叫抵当汤,而叫大陷胸汤。到底张仲景为什么把这个方子叫做抵当汤啊?考据之学,考据来考据去,水蛭这个药,陶弘景管它叫至掌,一个名叫至挡。因为水蛭是至挡,至者是抵也,这个挡啊和这个抵啊,所以叫蛭挡汤,蛭挡汤就是以水蛭为主的,因此有的医学家又叫蛭挡汤。现在要说蛭挡汤,都不懂的了,大家都是通俗的,习惯的叫抵当汤了。

这个方子是很厉害的,中药的活血化瘀、破血逐瘀的药可以说是集其大成了,更重要的是它用了一些生物药。

生物药不是都是植物药,像水蛭啊,虻虫啊,这都是生物药。它们破血的力量不是一般的,比桃仁红花、三棱莪术劲大。这里还有个小的故事,水蛭这个药发现的比较早,根据刘向的《新序》记载啊,有个叫楚惠王的,吃寒葅,就是凉菜,这个凉莱做的不干净,这里有水蛭,大家看见没有啊?就是一伸一蜷,在水里的那个水蛭啊,东北人管它叫蚂蟥。楚惠王一看有个水蛭在饭菜里,若把这件事声张出去,这个做饭的庖人,现在叫做炊事员,就要有杀戮之祸。所以他感觉不忍,他就连着菜把水蛭吃了。吃了以后,他也没有说,到了晚上了,楚惠王要大便,就把水蛭排出去了。楚惠王有一个老病根,有心腹之疾,就是胃脘疼痛,这样就好了。就因为吃了水蛭以后,大便一泄啊,这个心腹之疾就好了。因此王充在《论衡》里就提出来了,水蛭性嗜血,楚惠王的心腹之疾,盖积血也,是个瘀血病,故嗜血之虫食,积血之病愈。吃了水蛭以后,才能把这个心腹之病给治疗好,这是个瘀血病。从这个记载看,古人就已经知道水蛭能够活血化瘀。

水蛭这个药有点儿咸,以咸而破血。虻虫这个药是带点儿苦的,以苦而破血,咸和苦相配来活血逐瘀,再加上大*、桃仁,大*能够荡涤,能够推陈出新破血结,桃仁能滑利,能行血的瘀滞。这四味药合在一起,破血逐瘀的力量是相当厉害的。用水蛭的时候,一定要注意这个问题。

水蛭三十个,熬,熬当炒字讲。虻虫三十个也是炒,去脚,去刺。这是这个方子的组成。以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。”不下再服”意在言外,已经泻下来了,就不要吃了。现在根据这个条文,谈一谈这个方子在临床的效果。

抵当汤是个古方,是后汉传下来的一个方子。古为今用,现在这个方子在临床还很好用,治疗很多的气血郁积的疾病,同时还能够治疗不是一般的疾病,让人感觉到很惊奇。

下面我说两个病例。有一个姓魏的,河南人,女性,30岁,年就患精神分裂症,在家里呆不了,医院。医院用电疗和胰岛素的疗法,病见好。但是没有完全好,后来就出院了,出院以后,感觉头皮上头发紧,就像裹了一层铁箍。这是一个特殊的症状,再一个,人善忘,记性不好。言听视动,随过随忘,很短的一段时间她就把它忘记了。患者的表现,两目呆滞,精神淡漠,月经的周期还是准的,28天,但是经期的时候小肚子作痛,脉是沉滑的。舌苔有一点儿腻,舌色略暗。《内经》说瘀血在下,使人发狂;瘀血在上就使人善忘。同时有痛经,脉见沉滑,李濒湖说”滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。”根据这个情况,我当时就给她辨为有瘀血。于是就开了大*3钱,桃仁4钱,冰蛭2钱炒,虻虫2钱炒,还有半夏、柴胡,配点儿柴胡和半夏舒肝祛痰。吃了两付后她有点儿泻下,不太厉害,像是见点儿好,而又不太明显,大便也没有太泻。后来就转方了,用的是这么几个方子,一个是有有桃核承气汤的意思,一个是有桂枝茯苓丸的意思,一个是有失笑散的意思,这三个方子合在一起了。就是桂枝2钱,桃仁4钱,大*3钱,丹皮3钱,茯苓8钱,蒲*2钱,五灵脂2钱,赤芍2钱,主要还是活血。为什么茯苓我用8钱,主要因为她的舌有点儿腻,同时茯苓这个药能治疗一些精神上的毛病,能够理气安定精神。这个药吃了两付,和前面那两付的药的力量可能有所衔接了,也不要只看后面这两付药的力量,她的大便多泻下臭秽之物,泻下之后,就觉得头上的铁箍就解除了,喜忘症状大大的减轻,再一次来的时候,神气啊,面容啊,判若两人。我就问她了,她说忘性吃了药见好,好到什么程度?她说是好了十分之七八。这时候她说她要回河南了,给她开了桃核承气汤加上菖蒲、郁金。

第二介病例,也是一个女性,姓刘,37岁,主诉在两年前由于产后得了感冒,出现眼睛疼,就是眼珠子痛,失眠,睡不着觉。开头就是这么个病,眼睛疼,失眠。以后就不是眼睛疼的问题了,出现视力下降,先从右眼开始的,从1.2降到0.1,到眼科检查,诊断为中心型的视网膜炎,进行了治疗,见效。右眼的视力恢复到1.0,而左眼反倒从1.5降到0.01,就是左眼不好了。检查眼底,眼底有水肿。

这时候她就不找西医看了,找了老中医看,给开了石斛夜光丸,吃了以后,视力降低就控制住了,左眼的视力升至0.08,右眼视力恢复到1.2。但是,这时候又出现了一些症状,就是后背疼痛,小肚子右侧也疼痛,月经期的时候两条腿发胀。同时精神紧张,也是喜欢忘事,但轻得多。

脉是六脉沉弦、沉滑,舌质绛暗黯,边上有瘀血斑,舌头边就像豆瓣那么大的蓝色的瘀血斑,辨证就是气血瘀滞,上扰于心,所以心神就被瘀阻所扰乱,惊怖善忘;气血瘀滞,不通则痛,所以她有腰背疼,有后背疼,肚子疼,腿发胀,腰腹疼痛这些疼痛的症状出现。

视力问题我当时没考虑,因为她的眼睛已经比过去见好;所以就给开了一个方子:桃仁五钱,大*三钱,丹皮三钱,虻虫二钱,炒水蛭二钱,白芍二钱,也就是抵当汤里加上白芍、丹皮,白芍、丹皮是通肝的。这个患者第二次来看病的时候就给我反映了,说是吃了药以后大约在六七个小时吧,出现一个特殊的感觉,就是脑袋后边这个地方就跳动,同时还疼痛,又跳动又疼痛,这是一个感觉。

另外肚子这时候就疼了,肚子疼得还很难受的,这是一个感觉,同时就来了大便了,大便拉得很多,尿的颜色她说就像血液,如血汁,尿如血汁。从此以后,她就感觉周身非常轻松,各种疼痛皆见好转。更感觉出奇的是,视力大有好转。以前没给她治眼睛的视力,但是吃了很见好,所以这个病人也挺高兴,我听了也挺高兴的,她见好,所以第二次我就不敢用这个抵当汤了,已经大便泻下来了,尿一些红尿,还敢再用吗,不敢再用了,第二次我就用血府逐瘀汤,加上茺蔚子、决明子,就照顾点儿眼睛。这个方子服了六剂,她就到眼科检查去了。又到眼科去检查去了,那么为什么?她眼睛觉得特别好啊,她要找西医指标化验化验,看一看这个病到底好没好。光是自觉症状不行,还得有点儿客观的指标。她到过去医院,眼科医生都认识就跟她说,你那*斑区的那个棕褐色病变现在已经变浅变小了。眼科医生说你这个病还是很怪的,怎么现在突然间变小变浅了?她的视力见好、恢复和这个*斑区的那个棕褐色的病变有关系,那个地方一变浅变小了,所以她看东西就亮堂了,视力就好了。后来她又来了,来了她就跟我说这个情况,最后开的是血府逐瘀汤加蛴螬,蛴螬是虫子,就地里那个虫子,白虫子叫蛴螬,蛴螬有明目之说,加上土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子,后来这个方子吃了几付这个病就好了。在这个方子上,我有一个意外的收获,就是抵当汤也好,血府逐瘀汤也好,能治眼腈,能治这个视网膜中心性的视网膜炎,这个事其实也不是什么怪事,因为《内经》说;”故人卧,血归于肝”,肝开窍于目啊,目得血而能视,手得血而能摄,她这个人产后感冒了有瘀血,瘀血不去影响新血不生,就使血对于眼睛的作用受到了影响,所以吃—些活血化瘀的药,瘀血解决了,瘀血解决了血能养目,肝开窍于目,咱也不知道那*斑区在什么地方,反正这个就见好了,这是一个医案,供大家参考。

这个方子是很好的一个方子,月经的毛病,妇人产后恶露不下出现的一些精神病或者肚子疼痛等等的,这个方子都好用,限于时间就说明这么几个病例供大家参考。

.伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。C抵当丸方廿五桃仁三两大虻虫水蛭廿枚详捣分四丸煎宜一有热尿长腹满尝水蛭二十个虻虫二十五个桃仁二十个,去皮尖大*三两上四味,杵分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时,当下血;若不下者,更服。

这一条和上一条接近,只是症状轻一些。再论蓄血证的缓治法及其与蓄水证的鉴别要点。

伤寒是病因,有热,续发少腹胀满。少腹胀满,如果属于蓄水,应当小便不利;”今反利者”,那就不是水了,”为有血也”,由于血瘀,应当下之,”不可余药,宜抵当丸”。热和瘀血两个方面凝结都轻,热的势力不如桃核承气汤,瘀血的势力不如抵当汤,所以用这个丸药缓攻的办法来治疗。

这个药很峻烈,大*、桃仁、虻虫、水蛭,所似用丸药,它吃的剂量小,吃个四分之一,同时吃的时候是连药渣子都吃,叫”不可余药”,因此在剂型方面它有特点,和”汤者荡也”的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法,虽然是缓攻但力量持久,为什么?因为剂量虽小,但是连药渣都吃,活血化瘀的作用就比汤剂效能、作用都持久一些。

这个方子还是那四个药味,剂量稍微减轻一点儿,”上四味,杵分为四丸”;四丸就是四团,把它捣烂了,分四份,药里有桃仁,往一块一捏就像个丸,不用蜂蜜,丸者团也,把它团在一起就得了。吃的时候,以水一升煮一丸,煮四分之—份,取七舍服之,不要一下子都吃,连汤带渣这些都吃了,这叫煮丸之法,也有点儿像煮散之法,以后我们学的大陷胸丸,也是这样的服法。

吃了药以后晬时,这个字念”最”,陶弘景说”晬时者,周时也”。周时,一天一夜,子丑寅卯辰巳午未这个时辰啊把它对头了,周遍了。譬如,今天早晨吃的药,到第二天早晨这个就叫晬时,一天一宿了,就叫晬时。晬时当下血,经过一天一夜的对头时间,药力发挥了,大便也许能下血;”若不下者,再更服”再吃,所以这个方子攻下的力量比较缓。抵当汤就不是这么个提法,”以水五升,煮取三升,去滓温服一升,不下再服”,就是说他有泻下,什么时候泻下?就没有晬时这样的一个意思在里了,吃了时间不长就有可能下,那个快这个慢,但是这个力量它是持久的,因为连药渣子都吃了。

现在用抵当丸,治疗妇女的子宫肌瘤,既有消法也有攻法,还是有效的。也有一些月经不来的瘀血病,有一个方子叫下瘀血汤,就是没有水蛭,大*、桃仁和”虫,早晨起来空肚子吃药,吃完了以后”下如豚肝”,就是大便拉的就像是猪肝那样,病就好了。

以上说明下焦蓄血由于轻重不同有三个方子,热重于瘀的是桃核承气汤,瘀重于热的是抵当汤,瘀和热皆轻的,少腹满而不硬的,用抵当丸了,所以抵当丸证也没说还有如狂啊、发狂这些症状。

.太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。

小便少者,必苦里急也。C这一条还接着讲太阳蓄水证,和血证并论,有鉴别意义。在太阳发病当中,如果小便利,饮水多就是伤于水,人喝水喝多了就伤于水,食的多了就要伤于食。由于伤水它就变成了水邪了,喝得太多了,脾胃运化不了了就伤于水,水停于心下,在胃里,必心下悸,心下就要跳了,这时候是什么?就是茯苓甘草汤证,发热而渴者那就是用五苓散,不渴者是茯苓廿草汤主之,茯苓甘草汤证心下悸、有振水音。

小便利,饮水多,水还有点儿出路,所以它只能够停于中焦,胃脘有水,水气相搏心下跳动,怵惕不安,心下悸动不安。心下就是胃脘部。如果小便少者,比小便不利还要重一点儿,这个水要停于下焦了,气化不利小便不能出了,所以小肚子要胀满、难受,叫必苦里急。这个”必苦里急,有小便少,和瘀血的少腹硬满不同,这是叫蓄水。

所以蓄水有两个来路,一个是太阳随经之热入里,气化不利,小便不利;还有一个就由于饮水多,伤了水了而使小便不利必苦里急。

太阳中篇到这就讲完了,下边大致小结一下。根据成无己的本子,太阳中篇讲了条。从第C32条接上篇开始的到第C58条为止,主要是论葛根汤证,葛根汤的加减证,麻*汤证,麻*汤的加减证,以至于说是太阳病外证未解,脉浮弱者,或者说是下之后外未解也的桂枝汤证,或者是桂枝汤的加味证,以至于桂枝汤来代替麻*汤的使用意义。这些都是发汗之法二。

然后又谈到了汗后作衄的自愈证,衄以代汗,发汗以后还得作衄,衄以代汗,病就解了,或者衄后仍需发汗的用麻*汤证,或者自衄做解的用麻*汤证,血汗同源,也是来解决太阳的表邪的问题。同时谈到了表实而又夹有里虚的禁汗证,尺脉迟尺脉微不可发汗。又谈到营卫不和,时发热的自汗出证就是桂枝汤证。从这个第C32条到第C58条就这些内容,重点仍然是在解决太阳的表邪问题。

从第C59条到第C7l条论治病和救逆的原则。纠正治疗的错误叫救逆,救逆的原则是”阴阳自和者病必自愈”,得要使它的阴阳自和,阴阳有不和要达到自和,这是医生治疗的目的,治疗的一个前提,是个原则。以后就谈到了误治以后出现的肺、心、肝、脾、肾及变寒、变热、变虚、变实的种种变证,就叫太阳病的变证和它的救治的方法,这些内容它愈益了六经的辨证的不足之处,含有一定的治疗杂病的成分在内,这些重点是针对表证以后又兼论杂病的辨证的方法,所以辨证和前边的桂枝汤、麻*汤、葛根汤这是相对的,那个主要是治太阳发汗的,这是治五脏之病的,带有杂病的内容,这是它的重点。

从第C72条到第C75条论太阳的经病不解而影响于膀胱的气化不利的五苓散证。

从第C79条到第C85条论太阳之邪内犯于胸的火郁的懊憹证,也就是栀子豉汤证。太阳蓄水的后边就马上接栀子豉汤证,火郁证,水蓄则在下,火郁则在上,有水火、上下的对比的意义,也说明太阳表邪往里传有传于腹和传于胸的不同。

从第C87条到第C93条论正气为本,邪气为标。有邪应当发汗,要是正气一虚了则又不可发汗,体现可汗法与禁汗法的关系,有其全面的意义。

从第C94条至第C96条论表里先后,表里缓急的治疗原则,前者是先治表后治里,后者急则治其里,缓则治其表。

从第C97条至第C99条论太阳病中有三种不同的汗出的形式,一个是卫强营弱,一个是战汗,一个是眩冒之汗。

从第C条到第C条,太阳的表证已经结束,转入到叙述邪传少阳的小柴胡汤和它的加减法,是讲少阳证。为什么?因为太阳的表证已经说完了,治法已经交代完了,由太阳就到少阳了。

从第C条到第C条论少腹急结,其人如狂,小便自利的蓄血证,同时又同胸满烦惊、谵语、小便不利以及胸满、谵语、小便利的这三个证比较。一个是在少腹急结,一个在胸满烦惊,一个在腹满谵语,有上、中、下之分,是胸、腹还是小腹,是烦惊、如狂还是谵语,从精神、症状到病位,这三个证候合在一起来论,互相发明,也有气病和血病的内在关系在里面。大家一看就知道了,桃核承气汤是在小肚子,柴胡加龙骨牡蛎是在胸,胸满烦惊,肝乘脾,肚子腹满,谵语,上中下,同时还都有精神症状,这三个加以对比。同时也有柴胡和桃核承气气分、血分的为病的这样一个关系。

从第C条到第C条论火逆,火逆之变,具体内容就十二条,于引申其意以适用于误食温燥之药治疗温热和阴虚之人,也有同等意义。所以要推而广之,举一反三。

第C条到第C条论误吐的小逆和误吐的内烦,以及胃中虚冷的作吐,邪气入里的心下愠愠欲吐,先其时治其吐下误治后的坏证和柴胡汤的禁忌证,这几条主要讲吐。

从第C条到第C条论热与血瘀的太阳腑证和治法,是抵当汤证和抵当丸证,兼论伤水以后的心下悸与少腹里急的蓄水证。

这是太阳中篇横向来看的内容,它有它的联系性,这是概括,把它按这样顺序地说一说,重点地给介绍一下。

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